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臭氧治疗炎性痛的应用研究

日期:2017-04-19 17:36:29作者:点击:1481

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作者:李芸,傅志俭,山东大学附属省立医院疼痛科

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炎性痛是指由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术引起的外周组织损伤导致炎症时所发生的疼痛。炎性痛是机械、热、化学转导调控下的复杂机制,通过受体、离子通道和神经递质或调节蛋白实现。其发生、发展可能与神经-内分泌-免疫系统失调密切相关,P物质在疼痛信号的传输中扮演着关键作用。

 

由小直径的初级传入纤维合成的P物质(SP)和其受体神经激肽1(NK1R)都密集分布于椎体及周围区域特定痛觉神经元,他们都参与炎症、神经痛等伤害性感受的产生和维持。

 

目前越来越多的学者开始关注炎性痛的机理研究及其治疗手段的探索。臭氧作为一种强氧化剂,具有强大的抗炎镇痛作用。目前主要应用于关节性疾病、妇科疾病、皮肤溃疡和损伤、病毒性肝炎、肿瘤辅助治疗、溃疡性结肠(直肠)炎、牙科疾病及保健等,其临床疗效得到了充分肯定。尤其是在治疗脊柱相关性炎性痛、关节相关性炎性痛及软组织炎性痛等方面疗效显著。本文就臭氧治疗炎性痛的临床应用情况进行综述。

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1.臭氧的抗炎镇痛机制

 

臭氧是一种不稳定的气体,为淡蓝色、有浓烈特殊臭味,具有很强的氧化能力。臭氧通过与机体的大分子作用产生活性氧(ROS)和脂质过氧化物(LOPS),进而对软组织增生、粘连、瘢痕、挛缩起到止痛、抗炎作用,可改善局部组织的缺氧情况和血液循环。目前主要用于椎间盘突出症、骨性关节炎及软组织炎症的治疗,其临床疗效得到了充分肯定。医用臭氧在炎性痛治疗中的机制研究主要集中在三个方面。

 

(1)臭氧可以诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧(reactive oxygen species,ROS);刺激免疫抑制因子IL-10和成纤维生长因子(transferring growth factor,TGF)-β1的释放,抑制超强免疫反应,从而减轻炎性反应;同时血管内皮细胞受到臭氧刺激释放NO及血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)等物质,引起血管扩张,局部微循环得到改善,水肿减轻,从而促进炎症吸收;刺激拮抗炎性反应的细胞因子来中和IL-1、IL-12、IL-15等。

 

(2)疼痛发生是由组织周围神经末梢通过释放磷脂酶A2、SP等致痛物质导致的。臭氧局部注射后可直接作用于上述神经末梢,刺激神经末梢释放内啡肽等物质阻断有害信号向中枢的传递,同时刺激神经末梢抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质,从而达到镇痛作用,这种镇痛作用在注射后可迅即出现,此为臭氧治疗软组织炎性痛的主要依据。

 

(3)臭氧可使细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量增加,使氧合血红蛋白解离曲线右移,增加氧气的释放,减轻局部组织的缺氧,增加局部组织的抗炎能力。

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2.臭氧在炎性痛治疗中的应用

 

(1)脊柱相关性炎性痛

 

医用臭氧治疗多种脊柱相关性炎性痛,其中以治疗椎间盘突出症研究较多,应用较广。椎间盘髓核、纤维环及软骨板发生退行性改变,椎间盘的纤维环破裂,导致髓核组织在外力作用下向后突出,刺激或压迫脊髓和(或)脊神经根,从而产生脊柱相关性疼痛,一侧上下肢或双上下肢麻木、无力等一系列临床症状。炎症反应在椎间盘突出症的发病机制中的作用越来越引起人们的关注。

 

目前有研究认为,椎间盘突出症主要是由于椎间盘的退变与损伤,引起脊柱力学平衡失调,而造成纤维环破裂、髓核突出,产生大量炎性物质刺激局部的神经末梢及突出部位的椎间盘直接压迫脊髓或神经根而产生的临床综合征。正常神经根受压迫时并无疼痛发生,只有炎症的神经根在受压迫时才会引发疼痛。李慧等对比分析了侧隐窝注射医用臭氧(O3)或糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)治疗腰椎间盘突出症所致神经根炎的疗效及对治疗后血糖的影响,探讨O3替代GC治疗神经根炎的可行性。结果发现对于有无合并糖尿病的腰腿痛患者,侧隐窝注射O3治疗神经根炎都能显著降低患者的疼痛程度,改善其体征及生活质量,疗效与GC无明显差别,且对血糖影响较小,可代替GC用于神经根炎患者。此外,医用臭氧与射频热凝、等离子消融和激光汽化等微创手术方式联合应用更是临床医生的偏好。

 

刘涛等比较了射频热凝术联合臭氧盘外注射治疗202例腰椎间盘突出症术后1d、1个月、6个月、12个月的临床疗效。结果显示联合组术后1个月、6个月、12个月的VAS评分均低于射频组和臭氧组,术后1个月、6个月、12个月有效率无统计学差异,但联合组在以上时间点的优良率高于射频组和臭氧组。

 

国内相关研究也认为射频热凝等技术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症患者疼痛缓解程度高,远期疗效好,患者满意度高,其效果明显优于单一治疗,是临床上值得推广的一项微创技术。此外臭氧在颈椎病的治疗方面也疗效显著。付忠全比较了颈椎硬膜外置管注射臭氧及复方倍他米松在治疗颈椎病中的临床疗效。

 

90例颈椎病患者,颈椎硬膜外置管后随机予以注射复方倍他米松治疗或臭氧联合复方倍他米松治疗,评定患者手术前后不同时间的疼痛指数及临床疗效。结果显示两组患者术后疼痛指数均有所降低,臭氧联合复方倍他米松治疗组术后总有效率明显高于另一组。因此得出结论,颈椎硬膜外置管注射臭氧及复方倍他米松治疗颈椎病,能有效减轻患者痛苦,改善患者的生活质量,且复合用药优于单用糖皮质激素。

 

(2)关节相关性炎性痛

 

此类疾病是由多种原因引起的关节软骨的慢性、无菌性、进行性病理生理变化,造成骨关节结构上的破坏。多表现在膝关节、指间关节、趾关节和髋关节等,又称为退行性关节病,其软骨细胞与基质合成代谢的平衡被破坏占主要原因。本文就膝关节炎和骶髂关节炎做一归纳。

 

膝关节骨性关节炎是一种老年退行性疾病,临床十分常见。形态上的改变主要为局限性、进行性关节软骨破坏及关节边缘的骨赘形成。目前多数学者认为该病是由多种因素共同作用造成关节软骨破坏,由于机械性损伤或炎症等因素造成软骨损伤,而使软骨成分的“隐蔽抗原”暴露,引起自身免疫反应,而造成继发性损伤。治疗方法很多,目前达成的共识是消除炎症,改善症状,尽可能维持关节功能,改善患者的生活质量是首要的治疗目的和原则。

 

臭氧膝关节腔内注射能有效缓解关节疼痛,是目前治疗膝关节骨关节炎的一种方法。周胜利等探讨医用臭氧治疗膝关节骨关节炎(KOA)的临床效果。将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组,其中对照组给予口服塞来昔布胶囊,治疗组在此基础上行臭氧关节腔内注射治疗。分别于治疗后第1、3、5周观察两组患者膝关节VAS评分、Lysholm关节功能评分及不良反应。结果显示与治疗前相比,两组治疗后VAS评分降低,而Lysholm关节功能评分增加;其中,治疗组较对照组更为明显。因此推论,医用臭氧可以更明显地缓解KOA患者的疼痛,改善关节功能。目前对于医用臭氧治疗膝关节骨关节炎机制也有了进一步的认识,研究发现丝裂原活化蛋白激酶(mitogen activated proteinkinase,MAPK)信号通路、Wnt/β-连环蛋白信号通路、NF-κB信号通路等多条信号通路参与了骨性关节炎的形成,而臭氧则可通过干预这些信号通路中的炎性因子、基质金属蛋白酶类以及调节自由基代谢对骨性关节炎起到治疗的作用。

 

强直性脊柱炎(AS)是一种以侵犯骶髂关节为主,同时侵犯脊柱关节及外周关节的慢性自身免疫性疾病,呈慢性进行性进展,最终影响关节活动,危害较大。韧带的附着点及关节囊的炎症是引起AS髋部疼痛的主要原因。疼痛常常又是患者惧怕活动关节的主要原因,加之关节囊周围致炎物质的不断破坏,髋周软组织的粘连、挛缩、骨化等,久而久之,关节长期不能正常活动而逐渐强直失用。所以迅速缓解髋部疼痛是临床上不可忽视的一个治疗方面。

 

医用臭氧具有抑制免疫反应的作用:抑制前列腺素、缓激肽等的合成及释放;抑制α-干扰素及肿瘤坏死因子释放;中和白介素可溶性受体;增加转移生长因子、白介素-10的释放。临床上认为在传统治疗方法的基础上联合应用医用臭氧能改善AS临床症状体征及关节功能。王长勇等针对常规口服药物治疗和银质针联合医用臭氧治疗做了临床比较,结果显示银质针联合医用臭氧治疗后VAS评分降低情况优于常规口服药物治疗组。

 

(3)软组织炎性痛

 

软组织炎症范围很广,几乎涉及到全身的肌肉、肌腱、韧带和筋膜。近年来,臭氧因其强力消炎和镇痛作用而广泛应用于软组织炎症性疾病的治疗。肩周炎是肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症,是一种典型的软组织炎症。因关节内外粘连,而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。病理改变主要表现为肩关节周围软组织水肿、胶原纤维减少、炎性细胞的浸润、血管增生、滑膜增厚并纤维化等炎症及退行性改变。

 

医用臭氧局部注射可有效地缓解肩周炎患者的疼痛,改善肩关节的活动度,使肩关节功能得以恢复。另有研究表明,肩关节腔内注射医用臭氧治疗肩周炎,临床有效率达90%以上,且疗效可维持6个月以上。尤其是臭氧联合消炎镇痛液注射、针刀松解或玻璃酸钠注射等方法时,疗效更为显著。

 

刘永霞观察研究了医用臭氧联合消炎镇痛液局部痛点注射治疗肩周炎的临床效果。对52例诊断为肩周炎的患者采用痛点注射疗法,先在痛点处注射消炎镇痛液2~3ml,再注射浓度35μg/ml及医用臭氧3~5ml。结果显示52例患者中治愈28例,占53.8%,显效13例,占25%,有效8例,占15.4%,无效3例,占5.8%。由此认为,医用臭氧联合消炎镇痛液治疗肩周炎是一种微创、安全有效的治疗方法。

 

腰部肌筋膜疼痛综合征治疗方面,与常规治疗方案相比臭氧注射治疗有明显优势。王磊将142例腰部肌筋膜疼痛综合征患者,分别采用常规治疗方案和疼痛触发点臭氧注射治疗方案。比较两组患者治疗前后疼痛、腰痛评价量表(JOA)和匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估结果,记录不良反应发生情况。研究发现,臭氧注射组患者经过治疗后,疼痛评估数字分级(NRS)和PSQI评估结果均较治疗前显著降低,JOA评分明显提高,疼痛改善情况和睡眠质量提高效果均显著优于常规治疗的对照组。

 

另有文献证实,在软组织损伤疼痛方面低浓度医用臭氧局部注射在临床疗效及安全性方面与糖皮质激素局部注射治疗等其他传统治疗方法有同样的治疗效果。鲍铁周等将107例符合要求的软组织损伤患者随机分为两组,一组采用低浓度医用臭氧局部注射治疗,另一组采用糖皮质激素局部注射治疗。分别于治疗前和末次治疗后1个月随访时采用软组织损伤疼痛评分表评定患者治疗前后软组织损伤疼痛评分及临床疗效。结果显示两组患者治疗前后疼痛评分、临床疗效及安全性等级,差异均无统计学意义。因此低浓度医用臭氧注射治疗软组织损伤疼痛的疗效及安全性与糖皮质激素局部注射治疗相当。

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3.总结与展望

 

以上临床文献在循证医学方面可能存在缺陷,例如过度重视最佳证据的普遍性,忽视最佳证据获取过程中的缺陷等。但臭氧在医学中应用已有一百多年历史,在炎性痛治疗中由于其显著的疗效、可靠的安全性、可重复性以及低廉的花费得到了临床医生和患者的认可。展望臭氧治疗炎性痛的未来,期待加强循证医学方面的工作,以进一步证实臭氧治疗炎性痛的有效性和安全性。相信随着臭氧生产技术的进步、高质量基础研究及临床研究的丰富,医用臭氧治疗作用将不断完善、拓展,有效安全的为患者减轻痛苦,提高患者生活质量。

 

来源:中国疼痛医学杂志2016年第22卷第3期


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