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《2016 版中国痛风诊疗指南》推荐意见

日期:2017-04-21 11:58:59作者:点击:1230

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为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案,中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤,基于当前最佳证据,制订了《2016 版中国痛风诊疗指南》。本文重点摘录了该指南中的推荐意见。

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推荐意见 1:2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高,建议使用2015 年的痛风分类标准 (2B)

当前国内外有多个痛风分类标准。2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者,可直接诊断痛风。该标准包含3个方面,8个条目,共计23分,当得分≥8分,可诊断痛风。

但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异,是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度,应进一步开展相关研究。

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推荐意见 2:对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断 (2B)

超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象,可作为影像学筛查手段之一,尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时,可有效辅助诊断痛风。

推荐意见 3:对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况下,可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断 (2B)

双源 CT 能特异性识别尿酸盐结晶,可作为影像学筛查手段之一,尤其是双源 CT 表现有尿酸盐结晶时,可有效辅助诊断痛风,但也应注意其出现假阳性。考虑到双源 CT 的价格因素,建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临床特征和影像学检查仍无法确诊时,可进行关节穿刺抽液,检查尿酸盐结晶。

推荐意见 4:痛风急性发作期,推荐及早 (一般应在 24 h 内) 进行抗炎止痛治疗 (2B)

痛风急性发作期,及早 (24 h 以内) 有针对性地使用非甾体消炎药 (NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛,提高患者生活质量。

三氧有话说

三氧具有镇痛和消炎作用,三氧可能是通过了AMPK的激活,然后抑制了疼痛部位附近的MAPK激活,尤其是细胞外信号激酶,ERK这个激酶的活性。ERK可以显著活化,钠离子通道NaV1.7的活力,后者是参与疼痛的重要离子通道。不过对于正常人,或者正常组织,高浓度臭氧,AMPK的高强度激活,可以诱发无菌性炎症,所以可能导致疼痛。而在病理情况下,AMPK的激活可以抑制炎症部位的炎症细胞,发挥抗炎的作用。

推荐意见 5:痛风急性发作期,推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状 (1B)

痛风急性发作时,首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性 NSAIDs 治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧化酶 2(COX-2) 抑制剂能更有针对性地抑制 COX-2,减少胃肠道损伤等副作用,可用于有消化道高危因素的患者。

推荐意见 6:痛风急性发作期,对 NSAIDs 有禁忌的患者,建议单独使用低剂量秋水仙碱 (2B)

高剂量秋水仙碱 (4.8~6.0 mg/d) 能有效缓解痛风急性期患者的临床症状,但其胃肠道不良反应发生率较高,且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱 (1.5~1.8 mg/d) 与高剂量秋水仙碱相比,在有效性方面差异无统计学意义;在安全性方面,不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱 48 h 内用药效果更好。

推荐意见 7:痛风急性发作期,短期单用糖皮质激素,其疗效和安全性与 NSAIDs 类似 (2B)

对急性痛风患者短期单用糖皮质激素 (30 mg/d,3 d) 可起到与 NSAIDs 同样有效的镇痛作用,且安全性良好,特别是对 NSAIDs 和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。

推荐意见 8:对急性痛风关节炎频繁发作 (>2次/年),有慢性痛风关节炎或痛风石的患者,推荐进行降尿酸治疗 (1B)

降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成,帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在 360 μmol/L(6 mg/dl) 以下,有助于缓解症状,控制病情。

三氧有话说

据文献报道,三氧大自血疗法在临床上可配合药物进行降尿酸治疗。

推荐意见 9:痛风患者在进行降尿酸治疗时,抑制尿酸生成的药物,建议使用别嘌醇 (2B) 或非布司他 (2B);促进尿酸排泄的药物,建议使用苯溴马隆 (2B)

对抑制尿酸生成的药物,非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物,苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时,应从低剂量开始,肾功能正常者起始剂量为 0.1 g/d,肾功能不全时剂量应更低,逐渐增加剂量,密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时,应从低剂量开始,过程中增加饮水量,碱化尿液,避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况,有针对性的使用以上降尿酸药物,并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。

推荐意见 10:对合并慢性肾脏疾病的痛风患者,建议先评估肾功能,再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物,并在治疗过程中密切监测不良反应 (2C)

慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间,对药物代谢动力学产生影响,进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物 (别嘌醇和非布司他) 和促进尿酸排泄的药物 (苯溴马隆) 均可降低肾小球尿酸负荷。别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低,逐渐增加剂量,密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时,无需调整剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。

推荐意见 11:痛风患者在降尿酸治疗初期,建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发 (2B)

痛风患者在降尿酸治疗初期,预防性使用秋水仙碱至少 3~6 个月可减少痛风的急性发作,小剂量秋水仙碱安全性高,耐受性好。

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推荐意见 12:调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。

痛风患者应遵循下述原则:(1) 限酒;(2) 减少高嘌呤食物的摄入;(3) 防止剧烈运动或突然受凉;(4) 减少富含果糖饮料的摄入;(5) 大量饮水 (每日 2 000 ml 以上);(6) 控制体重;(7) 增加新鲜蔬菜的摄入;(8) 规律饮食和作息;(9) 规律运动;(10) 禁烟 (1B)

饮酒 (啤酒与白酒),大量食用肉类、海鲜 (如贝类)、动物内脏,饮用富含果糖的饮料,剧烈运动,突然受凉,肥胖,疲劳,饮食、作息不规律,吸烟等均为痛风的危险因素;规律作息和锻炼,食用新鲜蔬菜是痛风的保护因素。红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证医学证据不一致。

以上文字根据中华医学会风湿病学分会《2016 中国痛风诊疗指南》整理。

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