新型冠状病毒肺炎临床防控疼痛科专家共识

专家共识

新型冠状病毒肺炎临床防控疼痛科专家共识

中国医师协会疼痛科医师分会

新冠肺炎临床防控疼痛科专家共识撰写组

2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例不明原因肺炎病例[1-2]，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[3]，成为国内自2003年严重急性呼吸综合征（SARS）疫情以来的最严重公共卫生危机。引起本次急性呼吸道传染病的病原体被判定为一种新型冠状病毒，并被世界卫生组织正式命名为“2019新型冠状病毒（2019-nCoV）” 。2020年1月20日，国家卫生健康委发布2020年第1号公告，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入传染病防治法规定的乙类传染病，但采取甲类传染病的预防、控制措施，同时将其纳入检疫传染病管理[4]。2020年2月8日，国家卫生健康委将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名为“Novel Coronavirus Pneumonia，NCP” [5]。因病毒除较常累积呼吸系统外，还可以累及消化系统、循环系统、神经系统、泌尿系统等多个系统。2020年2月11日，WHO在瑞士日内瓦宣布，将新型冠状病毒引发的疾病正式命名为“Corona virus Disease2019，COVID-19” [6]。2020年2月21日，国家卫生健康委将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为“COVID-19”，与世界卫生组织命名保持一致，中文名称保持不变[7]。

新冠肺炎疫情发生以来，全国人民始终坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，按照坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策的总要求，全面开展疫情防控工作。在当前疫情下，疼痛科医师在日常疼痛诊疗工作中，或者在支援发热门诊和隔离病房时，需要熟悉和掌握新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的临床诊治知识和相关防控知识。因此，中国医师协会疼痛科医师分会及时组织相关专家，根据国家卫生健康委和国家中医药管理局《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒肺炎防控方案（第四版）》，及疾病相关最新进展，撰写《新型冠状病毒肺炎临床防控疼痛科专家共识》，力求最大限度地对疼痛科医师的诊疗和防控工作提供指导和帮助，做好感染防控工作，降低院内感染风险[8-10]。

一、2019-nCoV病原学及流行病学特点

(一) 2019-nCoV病原学

冠状病毒为不分节段的单股正链RNA病毒，冠状病毒科分为α、β、γ、δ4个属，是一类主要引起呼吸道、肠道疾病的病原体。在电镜下，病毒颗粒的表面有许多规则排列的突起，整个病毒颗粒就像一顶中世纪欧洲帝王的皇冠，因此被命名为"冠状病毒"。新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-140nm。其基因特征与SARSr-CoV 和MERSr-CoV 有明显区别。病毒对紫外线和热敏感，56℃30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[8]。研究发现2019-nCoV病毒序列与蝙蝠冠状病毒非常相似，整体基因组序列一致性为96.2%，与SARS冠状病毒存在79.5%的序列同源性[11]。

（二） 流行病学及传播特点

新型冠状病毒传染迅速，人群普遍易感。科学家首次用冷冻电镜解析新冠病毒S蛋白结构，发现新冠病毒S蛋白与细胞ACE2的亲和力是SARS的10到20倍[12]。中国国家疾控中心等研究机构联合发表的近九千例新冠肺炎（COVID-19）确诊病例和疑似病例数据显示，新冠肺炎的基本传染数R0则高达3.77。单从传染能力上来说，这次的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）要比SARS病毒（R0：0.85-3）强的多[13]。截至2月27日18时，全国累计报告确诊病例78631例，累计死亡病例2747例，累计治愈出院32830例，现有疑似病例2358例。

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[8]。尽管钟南山院士从新型冠状病毒感染患者的粪便和尿液中监测并分离出新型冠状病毒，目前还没有充分证据表明新冠病毒会通过粪便或尿液传播[14]。

二、临床表现及诊疗方案

(一) 临床表现

COVID-19的潜伏期长，传染性强，潜伏期一般为3~14天，多为3-7天，极个别病例潜伏期可达24天[8,14]。

患者症状以发热、干咳和乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。按照症状轻重可将患者分成轻型、普通型、重型和危重型[8]。轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学检查可见肺炎表现。重型患者多在发病1周左右出现呼吸困难，严重者迅速进展至危重型并出现急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distress syndrome，ARDS）、脓毒症休克、难以纠正的电解质紊乱和凝血功能障碍等。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。

（二）实验室检查及影像学特点

发病早期外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少；多数患者C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞沉降率升高，降钙素原正常；重型、危重型患者常有炎症因子升高。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出2019-nCoV核酸。为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管 插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检[8]。

新型冠状病毒感染的肺炎平片漏诊率高，病变初期多无异常发现，不推荐使用。随病情进展，可表现为局限斑片影或多发实变影。重症者可以表现为"白肺" ，临床上则有严重的低血氧症。新型冠状病毒感染的肺炎放射学检查，首选容积CT扫描，扫描层厚5 mm，有利于病灶早期检出，评估病变性质和范围，发现DR不易观察的细微变化。极少数普通型患者起病早期CT无异常发现。随着病变发展肺内可以出现病变。常见CT表现两肺有多发斑片状磨玻璃阴影、实变影，多沿支气管血管束和胸膜下分布为主，也可以表现为极为淡薄的磨玻璃阴影，小血管周围有局限性磨玻璃阴影。病变进展期肺内则表现为磨玻璃阴影、实变、结节等多种性质病变共存，以肺中外带和胸膜下、肺底分布为主，可有纤维化病灶存在，胸腔积液少见，无明显淋巴结肿大[15]。最新临床证据表明，76.4%的确诊患者胸部CT图像提示肺炎表现[14]。

（三）诊断与鉴别诊断

按照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》，结合下述流行病学史和临床表现综合分析，具备以下病原学证据之一的疑似病例可确诊为COVID-19患者：（1）实时荧光PCR检测2019-nCoV核酸阳性；（2）病毒基因测序，与已知的2019-nCoV高度同源。

新型冠状病毒感染轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性 肺炎等鉴别[8]。

(四) 治疗

1.   根据病情确定治疗场所：疑似及确诊病例应该安排在定点医院隔离，疑似患者应该单间隔离，确诊患者可多人一个房间，危重型患者尽早收入ICU治疗。

2.  一般治疗：卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

3.     抗病毒治疗：可试用a-干扰素（雾化吸入）、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔[8]。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其他药物的相互作用。要密切观察磷酸氯喹的药物毒性反应。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。瑞德西韦（remdesivir）在体外实验中显示出对SARS和COVID-19病原体的较强抑制作用[16]，期待正在武汉地区开展的瑞德西韦治疗新冠肺炎的随机双盲临床试验早日揭盲。

4.     抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

5.     对于重症或危重患者，在对症治疗的基础上，积极防治并发症，预防感染，及时进行器官功能支持。

1)  呼吸支持：当患者接受标准氧疗（鼻导管或面罩吸氧）后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2 小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。对于严重ARDS 患者，建议进行肺复张。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）。

2)  循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

3)  康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》[8]

4)  其他治疗措施：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5 日）使用糖皮质激素，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；静脉血必净治疗、肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术[8]。

6.     中医治疗：要充分重视中医药在新冠肺炎治疗中的重要作用，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，进行辨证论治。

三、疼痛科医师防控策略

疼痛科作为一级诊疗科目，主要业务范围是慢性疼痛的诊断和治疗。慢性疼痛分类中的骨骼肌肉疼痛、神经痛和癌性疼痛，常见于老年患者，往往伴有其它基础疾病或不同程度的免疫力低下，既是新型冠状病毒的易感人群，也是新型冠状病毒肺炎重症和危重症的高发人群。因此，疼痛科医师在临床工作中一定要掌握新型冠状病毒病的相关知识，高度重视临床防控细节。

(一)疼痛科门诊的防控要点

1.     总体原则：

1)     推进智慧医疗：在当前疫情严峻的情况下，疼痛科医师要充分利用现有的医院平台或网络智慧医疗平台开展网络门诊，避免造成门诊拥挤，增加交叉感染风险。鼓励一些轻症的慢性疼痛患者，通过图文或视频方法进行问诊。

2)     科学安排就医：病情复杂、疼痛剧烈的患者可以到已经开放疼痛门诊的医院就诊，疼痛科医师可以在做好充分防护的前提下开展疼痛门诊诊疗工作。科学安排诊疗班次，保持医务人员合理休息，不鼓励带病上岗[17]。

3)     高度重视防护：严格落实感染防控各项要求，加大感染防控相关规章制度、标准指南的落实力度，全面落实标准预防措施，加强防护，正确选择和佩戴口罩、实施手卫生[17]。

4)     首选药物治疗：能保守治疗就不选择有创治疗，用药时要考虑消炎镇痛药可能掩盖新冠病毒感染的发热、肌痛等症状。，

5)     严控入院标准：尽量避免住院治疗，可待疫情控制后择期入院治疗；若患者疼痛剧烈且保守治疗不能缓解，入院前需排除新冠病毒感染。

2.     医务人员防护

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